Welche Untersuchung für welche Fragestellung?

Wenn wir von Bildgebung des menschlichen Körpers sprechen, gibt es neben den invasiven Untersuchungen, wie Herzkatheter und der Darstellung diverser Körperhöhlen via Endoskopie (Magen-Darm-Spiegelung, Arthroskopie etc.), die folgenden aufgeführten und im weiteren Verlauf näher erklärten nicht-invasiven Bildgebungsmodalitäten.

1. Wie funktioniert der Ultraschall (=Sonographie)?
2. Wie funktioniert das Röntgen?
3. Wie funktioniert die Computertomographie (=CT)?
4. Wie funktioniert die Magnetresonanztomographie (=MRT, früher: Kernspinresonanztomographie, im Volksmund „die Röhre“)?
5. Wie funktioniert die Nuklearmedizin (Szintigraphie evtl. mit SPECT-CT, PET- CT, PET-MRT)?

Indikationen. Welche Untersuchung für welche Beschwerden?

Diese Frage ist so kurz sie auch erscheinen mag, doch sehr komplex in ihrer Beantwortung. Primär kommt es mal auf die Art der Beschwerden an. Kopfschmerzen wird man nicht mit einer Ultraschalluntersuchung primär abklären, wohl aber abdominelle Beschwerden. Ebenso ist die Akutheit der Beschwerden wichtig. Seit Monaten bestehende Rückenbeschwerden mit in die Beine ausstrahlenden Beschwerden, also mit Radikulopathie, wird man bei fehlenden Kontraindikationen am besten mit einer MRT untersuchen. Der frisch auf den Rücken gestürzte, sich in der Notaufnahme des Krankenhauses vorstellende Patient, wird hingegen zuerst einmal ein Röntgenbild oder CT bekommen.

Hier sehen wir gleich zwei weitere wichtige Faktoren, um zu entscheiden, welche Untersuchung am besten geeignet ist.

Zum einen sind dies die Kontraindikationen, die es für verschiedene Untersuchungen gibt, wie z.B. keine MRT bei nicht MRT-fähigem Herzschrittmacher etc.. Eine detailliertere Übersicht der jeweiligen Kontraindikationen für die Untersuchung kommt im jeweiligen Kapitel. Selbst hier ist zwischen relativen und absoluten Kontraindikationen zu unterscheiden.

Der zweite angedeutete Punkt betrifft, den Ort der primären Vorstellung des Patienten mit seinen Beschwerden. Kommt er z.B. mit Rückenbeschwerden in eine orthopädische Praxis, die selber ein Röntgengerät hat, lässt sich unschwer erraten, welche Untersuchung primär wohl am ehesten erfolgt. Also bestimmt hier das Angebot die Nachfrage. Auch in der Notaufnahme, wo schnell eingeschätzt werden muss, was der Patient hat, kommen eher schnelle Verfahren wie Ultraschall, Röntgen oder CT primär zum Einsatz bevor z.B. einer MRT oder gar Skelettszintigraphie mit der Frage nach Fraktur durchgeführt wird. Genauso wie die o.g. orthopädische Praxis, wird ein Krankenhaus, welches nur über ein CT und nicht über ein MRT verfügt, bei Kopfschmerzen auch bei jüngeren Patienten oder bei der Frage nach Hirnmetastasen bei einem Tumorpatienten eher primär eine CT veranlassen, obwohl im ersten Fall zumindest aufgrund des Strahlenschutzes und in beiden Fällen auch aufgrund der Genauigkeit der Untersuchung eine MRT besser wäre.

Auch hier versteckt sich ein weiterer Gesichtspunkt, der beachtet werden sollte. Wenn irgendwie möglich soll eine Untersuchung mit Strahlenbelastung (Röntgen, CT, Nuklearmedizin) durch eine strahlenfreie Untersuchung ersetzt werden, also durch Ultraschall oder MRT. Wenn dies nicht möglich ist, soll die Strahlenbelastung, so gering wie diagnostisch vertretbar gehalten werden („ALARA-Prinzip“= as low as reasonably achievable). Mittlerweile gibt es selbst in der CT Niedrig-Dosis-Programme, bei denen einen CT des Thorax nicht mehr wesentlich mehr Strahlenbelastung bedeutet als ein Röntgenbild in zwei Ebenen und doch erheblich mehr Information bietet.

In das Thema Strahlenschutz spielt natürlich auch das Alter des Patienten mit hinein. Bei Kindern wird man eher eine strahlenintensive Untersuchung durch eine strahlungsfreie ersetzen. Wobei auch hier der Fall nicht ganz so einfach ist, wie er auf den ersten Blick erscheint. So werden z.B. Säuglinge mit der Frage auf eine thorakale Pathologie des Herzens oder der großen Gefäße eher evtl. eine CT-Thorax bekommen, obwohl dies mit einer wenn auch geringen Strahlenbelastung verbunden ist. Die Alternative wäre aber eine MRT evtl. unter Narkose, was auch ein gewisses Gefährdungspotential, bis hin zu diskutierten möglichen bleibenden Hirnschäden. Also nimmt man hier das eine Übel der Strahlenbelastung in Kauf, um das noch größere Übel eines bleibenden Hirnschadens zu vermeiden.

Tab. 1. Strahlenbelastung als effektive Dosis in Millisievert (mSv)

Ebenso kommt es darauf an, ob eher die Morphologie, also quasi das Aussehen des Organes gefragt ist, oder ob eine Aussage zur Funktion des Organes gewünscht ist. Ein Ultraschall der Schilddrüse zeigt z.B.  Knoten, aber nicht deren Funktion, also ob es sich z.B. um heiße oder kalte Knoten handelt. Dies kann nur Szintigraphie. Auch hat jede Untersuchung ihre Stärken und Schwächen. Auf diese werde ich in den entsprechenden Kapiteln noch einmal extra eingehen. Wenn es beim Bewegungsapparat z.B. um die Darstellung der Weichteile (Muskeln, Sehen, Knorpel etc.) geht, dann ist sicher die MRT die beste Wahl. Will ich aber feine kortikale Veränderungen des Knochens im Detail darstellen oder z.B. die Lunge, so ist die CT, die bevorzugte Methode.

Trotz der Komplexität habe ich versucht anhand des Ortes der Beschwerden eine gewisse Orientierung zu verschaffen, welche Untersuchung am geeignetsten ist. Auch hier darf man nicht vergessen zu erwähnen, dass sich die einzelnen Untersuchungen auch ergänzen, wie z.B. oben am Beispiel der Schilddrüsensonographie und Szintigraphie erwähnt oder z.B. bei der Frage nach Lockerung einer Hüftprothese, wo sich Röntgenbild und Knochenszintigraphie gut ergänzen können. Abschließend fände ich es am sinnvollsten, wenn unsere Zuweiser, uns Radiologen die Fragestellung schildern und wir dann entscheiden, mit welcher Untersuchung wir die Frage am besten klären können. Ein Ansatz hierfür wäre zumindest schon einmal „Mit- und Weiterbehandlung“ statt nur „Auftragsleistung“ auf dem Überweisungsschein anzukreuzen. Sollten Sie als Therapeut/-in hierzu spezielle Fragen haben, will ich gerne Versuchen sie möglichst zeitnah zu beantworten. Schildern Sie mir einfach Ihre Fragen über „Frag mich“.

Ort der Beschwerden und Untersuchungsempfehlungen:

• Kopf (Kopfschmerzen, Schwindel etc.): MRT > CT.
• Hals (Kloß- oder Engegefühl, Schluckbeschwerden): Ultraschall > MRT > CT
• Lunge (Husten, Luftnot, Infekt etc.): Röntgen > CT
• Abdomen: Ultraschall > MRT > CT, bei V.a. Nieren- oder Harnleiterstein primär Niedrig-Dosis CT
• Unterbauch (Gynäkologischer Prozess, Harnblase, Darmentzündung etc.): Ultraschall > MRT > CT
• Muskeln + Gelenke: MRT > Ultraschall, CT
• Wirbelsäule: MRT > CT > Röntgen

Zusammenfassung Indikation: Insgesamt kann man sich merken, dass primär fast immer die MRT indiziert ist, mit folgenden Ausnahmen:

1. Nieren-/ Harnleitersteine oder Lungenprobleme primär CT (evtl. niedrig-Dosis-Protokoll).
2. Im Hals- und Bauchbereich primär Ultraschall vor MRT.
3. Organfunktion als Frage, dann Szintigraphie.

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